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    <title>ユーザ登録</title>
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            <label for="mailAddress">メールアドレス:</label>
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            <label for="password">パスワード:</label>
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            <label for="password2">パスワード（確認）:</label>
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            <label for="name">お名前:</label>
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            <label for="gender">性別:</label>
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              <option value="1">男性</option>
              <option value="2">女性</option>
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            <label for="ageClass">年齢:</label>
            <select id="ageClass" name="ageClass">
              <option value="1">20歳～24歳</option>
              <option value="2">25歳～29歳</option>
              <option value="3">30歳～34歳</option>
              <option value="4">35歳～39歳</option>
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              <option value="6">45歳～49歳</option>
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              <option value="8">55歳～59歳</option>
              <option value="9">60歳～64歳</option>
              <option value="10">65歳～69歳</option>
              <option value="11">70歳～74歳</option>
              <option value="12">75歳～79歳</option>
              <option value="13">80歳～84歳</option>
              <option value="14">85歳～89歳</option>
              <option value="15">90歳～94歳</option>
              <option value="16">95歳～99歳</option>
              <option value="17">100歳以上</option>
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            <label for="prefecture">お住まいの都道府県:</label>
            <select id="prefecture" name="prefecture">
              <option value="1">北海道</option>
              <option value="2">青森県</option>
              <option value="3">岩手県</option>
              <option value="4">宮城県</option>
              <option value="5">秋田県</option>
              <option value="6">山形県</option>
              <option value="7">福島県</option>
              <option value="8">茨城県</option>
              <option value="9">栃木県</option>
              <option value="10">群馬県</option>
              <option value="11">埼玉県</option>
              <option value="12">千葉県</option>
              <option value="13">東京都</option>
              <option value="14">神奈川県</option>
              <option value="15">山梨県</option>
              <option value="16">長野県</option>
              <option value="17">新潟県</option>
              <option value="18">富山県</option>
              <option value="19">石川県</option>
              <option value="20">福井県</option>
              <option value="21">岐阜県</option>
              <option value="22">静岡県</option>
              <option value="23">愛知県</option>
              <option value="24">三重県</option>
              <option value="25">滋賀県</option>
              <option value="26">京都府</option>
              <option value="27">大阪府</option>
              <option value="28">兵庫県</option>
              <option value="29">奈良県</option>
              <option value="30">和歌山県</option>
              <option value="31">鳥取県</option>
              <option value="32">島根県</option>
              <option value="33">岡山県</option>
              <option value="34">広島県</option>
              <option value="35">山口県</option>
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              <option value="43">熊本県</option>
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              <option value="47">沖縄県</option>
              <option value="99">海外</option>
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          </div>
          <div data-role="fieldcontain">
            <label for="universityName">大学名:</label>
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          </div>
          <div data-role="fieldcontain">
            <label for="yearsClassAfterGraduation">卒後年数:</label>
            <select name="yearsClassAfterGraduation" id="yearsClassAfterGraduation">
              <option value="1">卒後1年未満</option>
              <option value="2">卒後1～2年</option>
              <option value="3">卒後3～5年</option>
              <option value="4">卒後6～10年</option>
              <option value="5">卒後11～25年</option>
              <option value="6">卒後26年以上</option>
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          </div>
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            <label for="specializedField">専門分野:</label>
            <select id="specializedField" name="specializedField">
              <option value="1">一般内科</option>
              <option value="2">循環器科</option>
              <option value="3">消化器内科</option>
              <option value="4">神経内科</option>
              <option value="5">呼吸器内科</option>
              <option value="6">血液内科</option>
              <option value="7">腎臓内科</option>
              <option value="8">内分泌代謝内科</option>
              <option value="9">アレルギー膠原病科</option>
              <option value="10">感染症内科</option>
              <option value="11">初期研修医</option>
              <option value="12">外科 </option>
              <option value="13">整形外科 </option>
              <option value="14">小児科 </option>
              <option value="15">精神科 </option>
              <option value="16">産婦人科 </option>
              <option value="17">産科 </option>
              <option value="18">婦人科 </option>
              <option value="19">家庭医療</option>
              <option value="20">脳神経外科 </option>
              <option value="21">眼科 </option>
              <option value="22">耳鼻いんこう科 </option>
              <option value="23">麻酔科 </option>
              <option value="24">救命救急 </option>
              <option value="25">泌尿器科 </option>
              <option value="26">放射線科 </option>
              <option value="27">形成外科 </option>
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              <option value="30">心臓血管外科 </option>
              <option value="31">小児外科 </option>
              <option value="32">皮膚科 </option>
              <option value="33">性病科 </option>
              <option value="34">こう門科 </option>
              <option value="35">リハビリテーション科</option>
              <option value="36">病理 </option>
              <option value="37">その他</option>
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          </div>
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            <label for="role">勤務形態:</label>
            <select id="role" name="role">
              <option value="1">病院：院長</option>
              <option value="2">病院：診療部長</option>
              <option value="3">病院：スタッフ</option>
              <option value="4">病院：後期研修医</option>
              <option value="5">クリニック：院長</option>
              <option value="6">クリニック：医師</option>
              <option value="7">その他</option>
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          </div>
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            <label for="countClassOfBeds">あなたが所属する病院／クリニックの病床数:</label>
            <select id="countClassOfBeds" name="countClassOfBeds">
              <option value="1">0</option>
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              <option value="3">20－100未満</option>
              <option value="4">100－200未満</option>
              <option value="5">200－500未満</option>
              <option value="6">500－800未満</option>
              <option value="7">800以上</option>
              <option value="8">わからない</option>
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          <input type="submit" value="送信">
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